ENTRAR            

		EDITORIAL
		Nuevo paradigma para el estudio de las Úlceras por Presión Begoña Martín Muñoz Enfermera clínica. Coordinadora de la Comisión para la prevención y tratamiento de úlceras por presión y heridas. Hospitales Universitarios Regional y Virgen de la Victoria. Málaga, España Archivos de la Memoria 2016; (13 fasc. 1)
Cómo citar este documento
Martín Muñoz, Begoña. Nuevo paradigma para el estudio de las Úlceras por Presión. Arch Memoria [en línea]. 2016; (13 fasc. 1). Disponible en <https://www.index-f.com/memoria/13/13103.php> Consultado el

    Interpretación, según la Real Academia de la Lengua,¹ significa "explicar acciones, dichos o sucesos que pueden ser entendidos de diferentes modos". Y es que las UPP pueden ser entendidas de diferentes modos. Desde los primeros papiros médicos egipcios, en los que hay ya referencia de estas lesiones, hasta nuestros días, la concepción ha ido cambiando enormemente. El holandés Fabricius Hildanus en el siglo XVI, esgrimía como agentes etiológicos, "factores naturales externos y sobrenaturales internos". Haberden, en el siglo XIX, cataloga de "desgraciados" las personas que las padecían y las definía como "dolorosas y peligrosas". Charcot, en la misma época, introduce el concepto de inevitabilidad asociada a las UPP y se inicia el catastrofismo en su abordaje terapéutico. No es hasta finales de ese siglo cuando Florence Nightingale rompe con esta concepción fatalista y reconoce la responsabilidad de las enfermeras en la prevención de las lesiones.²

Tristemente, mi experiencia como enfermera clínica en el ámbito hospitalario, me ha hecho coincidir con profesionales que aún entienden las UPP como lesiones inherentes a la edad que aparecen irremediablemente ante situaciones de inmovilización. Por otra parte, durante mucho tiempo, se han normalizado en el sistema sanitario y no despertaban demasiado interés entre profesionales y gestores. Esta concepción ha hecho que se obviara un problema de gran relevancia, no sólo por la magnitud de las cifras, también por las características de los afectados: personas mayores con pérdida de movilidad, discapacitados o enfermos en situación terminal, es decir, personas frágiles y vulnerables.

Por fortuna, esta concepción va cambiando. Entre los profesionales sanitarios va calando la responsabilidad que tenemos ante unas lesiones tipificadas por el Sistema Nacional de Salud como un efecto adverso con una de las mayores tasas de evitabilidad. Son incidentes ligados a la seguridad del paciente, que derivan directamente de las condiciones de la asistencia, y que, de extremar las medidas preventivas, en la mayoría de los casos, no se producirían.³

El Cuarto Estudio Nacional de Prevalencia desarrollado por el Grupo Nacional para el Estudio y el Asesoramiento en UPP y Heridas Crónicas,⁴ muestra una prevalencia del 7'87% en hospitales de adultos y 8'51% en Atención Primaria, entre las personas incluidas en programas de atención domiciliarias. Estos datos se disparan en UCI donde llega al 18'50%. Son cifras muy elevadas para unas lesiones que podrían haberse evitado entre el 95% y 98% de los casos.⁵

Surge entonces la pregunta: por qué se mantienen estas cifras, por qué, lejos de disminuir, han aumentado con respecto al anterior estudio de prevalencia.⁶ Si, por otra parte, consideramos el apoyo desde las políticas sanitarias en las que, además de estar tipificada la ausencia de UPP como un indicador de calidad asistencial,⁷ se incluyen como área prioritaria en las líneas de actuación del Plan de Calidad del Sistema Nacional de Salud del 2010, de la Estrategia de Seguridad del Paciente 2015-2020, o de la Estrategia de Cuidados de Andalucía del 2015. En este momento la perplejidad es mayor. ¿Qué puede fallar?

El avance en el abordaje de las UPP está asociado fundamentalmente a la formación, competencia y actitudes de los profesionales de enfermería, aunque también hay que considerar los recursos (materiales y humanos) y el apoyo institucional8. Analizando estos factores vemos que, en cuanto a los conocimientos, la revisión sistemática que hace Pancorbo y colaboradores⁸ sobre el tema arroja cifras tranquilizadoras. El 70% de los profesionales de enfermaría tienen conocimientos específicos en UPP, aunque todos los estudios incluidos obtienen mejores datos en formación sobre prevención que sobre tratamiento. Otros estudios más recientes muestran cifras ya en torno al 90%.^9,10 Respecto a la competencia, entendida ésta como la capacidad para integrar y aplicar los conocimientos, habilidades y actitudes para resolver eficazmente las situaciones que se plantean,¹¹ parece más complicado. La revisión anteriormente mencionada⁸ plasma la dificultad de integrar esos conocimientos en la práctica clínica y la resistencia al cambio ante actuaciones ya desaconsejadas o incluso demostradas como perjudiciales. El estudio de Esperón-Güimil y colaboradores⁹ arroja resultados similares; señala como el 88'7% de los encuestados conocen la Guía de Práctica Clínica (GPC) sobre UPP de referencia, el 65'5% la consultan y sólo el 43% aplica sus recomendaciones frecuentemente, frente al 19'7% que lo hace ocasionalmente. Por otra parte, el 90% de los participantes afirman que existe variabilidad de criterios a la hora de abordar el tratamiento de una herida crónica. Parece entonces que los conocimientos por si solos o las recomendaciones orientadas a una práctica clínica de calidad y efectiva presentes en las más de 12 GPC publicadas actualmente en España, no son garantía de unos cuidados efectivos. La clave para la implementación de recomendaciones de probada eficacia parece estar en la actitud. Beeckman,¹² en su estudio multicéntrico realizado sobre 2105 pacientes y 553 enfermeras, mediante un cuestionario validado, demuestra una asociación estadísticamente significativa entre la actitud de las enfermeras y la aplicación de medidas preventivas adecuadas, mientras que esta asociación no se produjo con los conocimientos.

Pero, con respecto a la actitud, ¿puede ser decisiva también en el abordaje de las lesiones?, ¿qué definimos cómo una actitud positiva en el cuidado de las UPP?, ¿qué aspectos concretos de la actitud son determinantes?, ¿puede trabajarse sobre esos aspectos?, ¿pueden modificarse aquellos considerados como obstaculizadores? Surgen muchas preguntas que la investigación imperante hasta ahora no ha logrado discernir. Para este tipo de cuestiones ya no parecen servir los diseños cuantitativos, se abre una nueva época en la que hay que reorientar el esfuerzo investigador y dejar paso a la investigación cualitativa. Desde este paradigma se intenta comprender cómo la subjetividad de las personas (creencias, motivaciones, predisposiciones, actitudes, etc.), explican su comportamiento en la realidad, en este caso, en el cuidado efectivo de personas con UPP o riesgo de padecerlas. ¿Por qué teniendo conocimientos adecuados, acceso a la información, medios y apoyo institucional, no se hacen las cosas bien? Queda mucho por saber.

¿Y el paciente? Las UPP han sido objeto de innumerables estudios centrados casi exclusivamente en los aspectos más técnicos del cuidado. Ha sido una época muy productiva que ha permitido un amplio conocimiento del problema y la elaboración de GPC para dar directrices claras al profesional sobre cómo actuar de manera efectiva, tanto en la vertiente preventiva como curativa. Sin embargo, esta orientación tan positivista ha obviado aspectos del conocimiento tan relevantes como "el sentir" de las personas afectadas. Son muchas las preguntas que surgen en torno a este aspecto: cómo se sienten los pacientes que tienen UPP, cómo lo afrontan, cómo interpretan sus lesiones, cómo les afectan o cómo viven la asistencia que reciben. Sabemos poco acerca de estas cuestiones. El hecho de que estén asociadas a ancianos, personas con movilidad muy restringida, discapacitados o enfermos en situación terminal no ayuda a dar visibilidad al aspecto emocional de las UPP ni a poner voz a los que las padecen. La investigación cualitativa resulta idónea para responder a estas cuestiones. Esta metodología no trata de cuantificar ni de establecer relaciones causa-efecto, su objetivo es comprender los fenómenos acudiendo a la subjetividad de las personas, explorar la interpretación que las personas hacen de la realidad. Las técnicas cualitativas acuden directamente a la fuente de los datos, no con cuestionarios cerrados, sino con entrevistas abiertas (individuales o grupales), en las que las personas cuentan su experiencia, sus vivencias, su forma de entender los fenómenos.

La investigación que en estos momentos estoy desarrollando en el hospital, mediante entrevistas semiestructuradas, ahonda en el sentir de las personas que padecen UPP. Los resultados hasta ahora son sorprendentes. Los pacientes, cuando se les deja hablar y se les escucha, lanzan un grito de socorro a los profesionales y a la organización sanitaria.

Lo primero que manifiestan es el impacto emocional, la impresión que les provoca ver en su propio cuerpo una lesión de esas características. Algunos participantes exponen además su perplejidad por haberse producido en el entorno sanitario, estando en manos de profesionales sanitarios. Incluso llegan a exigirnos profesionalidad y responsabilidad al reconocer como evitables sus heridas.

La totalidad de los participantes aluden al dolor. Este aspecto está descrito en la literatura ampliamente.¹³ Las UPP generan dolor y a veces intenso. Sin embargo, entre los profesionales sanitarios está muy interiorizada la idea contraria no realizándose un abordaje correcto del dolor, lo que repercute en la calidad de vida y estado anímico de los afectados. Las personas entrevistadas plasman su sufrimiento y la incomprensión de las personas que les cuidan.

El temor, el miedo a una mala evolución, es otro tema recurrente. A veces este temor va más allá y se objetiva un desánimo creciente, incluso desesperanza.

Por otra parte, señalan las limitaciones que impone la lesión en la movilidad o la imposibilidad de adoptar determinadas posturas y manifiestan su inquietud para retomar su actividad habitual cuando vuelvan al domicilio.

Son resultados que mueven a la reflexión. Una atención holística, personalizada, consensuada, humanizada, empática, sensible y respetuosa, obliga a conocer la percepción individual, subjetiva y única que hacen las personas de su problema de salud. Es preciso conocer las necesidades sentidas por los afectados para poder ofrecer un cuidado verdaderamente efectivo. La metodología cualitativa permite incorporar la mirada del paciente a las intervenciones sanitarias. El paciente con una UPP, no sólo necesita que la lesión se resuelva, además, en muchas ocasiones, precisa intervenciones enfermeras orientadas a mitigar el dolor, mejorar la autoestima, facilitar el afrontamiento o evitar la desesperanza. Cuidar no es aplicar técnicas de manera estandarizadas siguiendo un modelo biomédico, cuidar es contemplar al individuo en su conjunto y cubrir las necesidades que nos manifiesta.  Sólo ahondando en estas necesidades sentidas podremos verdaderamente, además de prevenir y curar, cuidar.
 

Bibliografía

1. Real Academia de la Lengua. Diccionario de la Lengua Española. Vigésima edición. Madrid: Espasa-Calpe; 1990.
2. José Verdú Soriano. Epidemiología, prevención y tratamiento de las úlceras por Presión [tesis doctoral]. Alicante: Universidad de Alicante; 2006.
3. Ministerio de Sanidad y Consumo. Dirección General de la Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud. Estudio Nacional sobre los Efectos Adversos logados a la Hospitalización. ENEAS 2005. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo. Secretaría General Técnica. Centro de Publicaciones; 2006. Gerokomos. 2014; 25(4): 162-170.
4. Pancorbo Hidalgo PL, García Fernández FP, Torra i Bou JE, Verdú Soriano J, Soldevilla Agreda JJ. Epidemiología de las úlceras por presión en España en 2013: 4º Estudio Nacional de Prevalencia. Gerokomos  [revista en la Internet]. 2014  Dic;  25(4): 162-170.
5. Avilés Martínez MJ, Sánchez Lorente MM. Coordinadores. Guía de práctica clínica para el cuidado de personas con úlceras por presión o riesgo de padecerlas. Valencia: Generalitat Valenciana: Conselleria de Sanitat; 2012.
6. Soldevilla Agreda JJ, Torra i Bou JE, Verdú Soriano J, López Casanova P. 3er Estudio Nacional de Prevalencia de Úlceras por Presión en España, 2009. Epidemiología y variables de las lesiones y pacientes. Gerokomos 2011; 22(2): 77-90.
7. Sociedad Española de Calidad Asistencial. Indicadores de calidad para los hospitales del Sistema Nacional de Salud. Edita: Sociedad Española de Calidad Asistencial; 2012.
8. Pancorbo Hidalgo PL, García Fernández FP, Rodríguez Torres MC, Torres García M, López Medina IM. Conocimientos y creencias de las enfermeras sobre el cuidado de las úlceras por presión: revisión sistemática de la literatura. Gerokomos. 2007; 18(4): 188-196.
9. Esperón Güimil JA, Loureiro Rodríguez MT, Antón Fuentes VM, Rosendo Fernández JM, Pérez García I, Soldevilla Agreda JJ. Variabilidad en el abordaje de las heridas crónicas: ¿qué opinan las enfermeras? Gerokomos. 2014; 25(4): 171-177.
10. Beaskoetxea Gómez P, Bermejo Martínez M, Capillas Pérez R, Cerame Pérez S, García Collado F, Gómez Coiduras JM et al. Situación actual sobre el manejo de heridas agudas y crónicas en España: Estudio ATENEA. Gerokomos. 2013; 24(1): 27-31.
11. Prieto Rodríguez MA, Danet Danet A, Escudero Carretero MJ, Ruiz Azarola A, Pérez Corral O, García Toyos N. Definición de competencia médica según pacientes crónicos del sistema sanitario público de Andalucía. Gac Sanit  [revista en la Internet]. 2012 [consultado el 13 de Febrero de 2016];  26(5). Disponible en: https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0213-91112012000500010&lng=es.
12. Beeckman D, Defloor T, Schoonhoven L, Vanderwee K. Knowledge and attitudes of Nurses on pressure ulcer prevention: a cross-sectional multicenter study in Belgian hospitals. Worldviews on Evidence-Based Nursing. 2011; 8(3): 166-176.
13. Gorecki C, Closs SJ, Nixon J, Briggs M. Patient-reported pressure ulcer pain: a mixed-methods systematic review. J Pain Symptom Management. 2011; 42(3): 443-459.